Mennyibe kerül valójában a magánegészségügy?

Ahhoz képest, hogy Magyarországon elviekben teljes körű társadalombiztosítási rendszer működik, nagyon sokat költünk a járulékokon felül is saját pénzünkből az egészségünkre. A kiadások egyharmadát magánforrásból költjük el, a beteg által közvetlenül teljesített kiadások pedig szintén jelentős 29 százalékot tesznek ki a hazai egészségügyben. Mindkét érték magasnak mondható, a magánforrás aránya az EU-ban 23 százalék, a közvetlenül a beteg általi kifizetéseké pedig 15 százalék.

A jelenség hátterében az áll, hogy Magyarországon a magán és az állami ellátás nem kiegészíti egymást, hanem egymás alternatívái. Így a rendszer nagymértékben hagyatkozik a beteg által teljesített kifizetésekre. Ennek következtében sérül az egészségügyi esélyegyenlőség elve: a tehetősebbek hálapénzt fizetnek vagy magánba mennek, a szegények pedig lassan kiszorulnak az ellátásból.

Versenytárs vagy felmentő sereg?

A két rendszer párhuzamos létezése versengésként és együttműködésként is leírható. Az előbbi megközelítés azt hangsúlyozza, hogy a magánegészségügy erőforrásokat szív el az államitól, elszívja a munkaerőt, kisajátítja magának a megtérülő beavatkozásokat, és otthagyja a veszteséges kezeléseket. A másik narratíva szerint a magánegészségügy valójában tehermentesíti az államit, ahol magasak a várakozási idők és elégtelenek a kapacitások, tehát rá is szorul erre. Mindkettő mellett lehet érvelni és mindkettő cáfolható is.

A magánegészségügy kétségtelen vonzereje, hogy gyorsabb kezelést, több figyelmet, tájékoztatást, jobb bánásmódot ígér, és mindezt egy előre megállapított összegért teszi. A hálapénz esetében a motivációk zavarosabbak: a jó ellátás, a korrekt tájékoztatás és a soron kívüliség itt is szerepet játszik, de a kényelmi szempontok és a jobb ellátás sokszor nem érvényesíthetőek. A legfontosabb döntési szempont a betegek szemében valószínűleg a gyors hozzáférés, hiszen a magán szolgáltatásokat igénybe vevő páciensek jelentős része a munkaerőpiacon aktív, tipikusan A-B státuszú, 45 év alatti dolgozó.

Azonban a hátrányok is jól láthatóak. A rendszer szolidaritási szintje alacsony, mert a hozzáférés nagymértékben függ a fizetőképességtől. Ráadásul háttérbe szorul az „egészség nyereség”, mint a terápiák kiválasztásának legfontosabb szempontja, ennek szerepét a magánszférában átveheti a profitabilitás. Gyakori jelenség a „lefölözés”, vagyis a veszteséges tevékenységek átirányítása az állami szférába, valamint a dupla fizetés, vagyis az, hogy a beteg olyan ellátást vesz igénybe, ami az állami rendszerben is hozzáférhető lenne, így praktikusan kétszer fizet az ellátásért. A hátrányok közül pedig talán a legszembetűnőbb, hogy az orvosok több helyen dolgoznak, túlterheltek, fáradtak, emocionális képességeik csökkennek.

Kétsebességes egészségügy

Ennek a modellnek az egyik kimenete az úgynevezett kétsebességes ellátás lehet: aki megengedheti magának, az a magánegészségügyet veszi igénybe, de a nagy kockázatú eseményeknél (nagyobb beavatkozások, tartós/ritka betegségek) visszafordul az állami ellátórendszerhez. Az állami szektorból elmaradnak a többletforrások, mivel a korábbi hálapénzt fizetők is elvándorolnak a magánszektorba, és velük tartanak a jó szakemberek is. Végül csak az marad az állami szektorban, aki egyáltalán nem engedheti meg magának a fizetős ellátást. A kiegészítő magánbiztosítás ezen a ponton már helyettesítő magánbiztosítássá válik, hiánya pedig egyenértékű a leszakadással, a rossz egészségügyi ellátással, a munkaképtelenséggel és általában a hátrányok halmozódásával.

Egy sokkal életképesebb és fenntarthatóbb modell, hogy a köz- és magánegészségügy szimbiózisban létezik. Előbbi elfogadja az utóbbi létét, de felszámolja a párhuzamosságokat és kizárja, hogy ugyanazért az igénybe vehető szolgáltatásért kétszer fizessen a beteg. Ehhez azonban első lépésként definiálni kell az alapcsomag tartalmát, és a hozzá vásárolható kiegészítő ellátásokat.

Fizetős szolgáltatások a közegészségügyben

Technikailag az a szolgáltatás, amelyet a lakosság ma szinte kizárólag hálapénz ellenében vehet igénybe, az valójában nem része az „alap ellátási csomagnak”.

Az együttműködési modell alapját jelentheti, ha a rendszer átlátható, piaci alapon árazott, ugyanakkor egységes teljesítményértékelési mutatók mentén működik. Ez minimum feltétele bármilyen hatékonyságnövelésnek, mely tehermentesíthetné a jelenlegi szűk keresztmetszeteket.

Ezt követően lehetséges definiálni őszintén egy alapellátási csomagot, melyhez legálisan hozzávásárolhatóak a kiegészítő szolgáltatások. Itt nagyon fontos és kritikus kérdés a betegutak megtervezése, integrálása az állami és a magán intézmények között, ez messze egy nem triviális feladat.

Harmadik szint pedig az lehet, ha a finanszírozás is integrálttá válik és bizonyos térített szolgáltatások elszámolhatósága megvalósul akár magánintézményeken keresztül, így a kórházak köré igény szerint fejlődhetnek szolgáltatók, illetve a kiegészítő biztosítások, magán egészségbiztosítások úgy terjedhetnek el, hogy azok nem sértik, hanem segítik az állami intézmények működését is.

Elavult biztosítási rendszer

Szükség lenne a biztosítási rendszer fejlesztésére is: a jelenlegi rendszerben az ügyfél folyamatos átalánydíjat fizet, a biztosító viszont eseményekhez kötődően fix összeget térít. Eközben a magánbiztosított csoportok számára többnyire a munkaadó vásárol biztosítást, ami járóbeteg-ellátást, a diagnosztikát és a laboratóriumi vizsgálatokat fedi le. Viszont a magánszolgáltatók szolgáltatásait igénybe vevők nagyobb része nem rendelkezik magánbiztosítással, a költségeket egészségpénztáron keresztül térítik, vagy közvetlenül saját maguk fizetik. Az egészségpénztárak egyéni számlás rendszerében nem alkalmaznak kockázatközösséget. Így kisebb biztonságot garantálnak előre nem látott események esetén.

Nehéz megjósolni, hogy mindezek milyen szcenárióban végződnek majd, az viszont szinte biztos, hogy ebben a szektorban is eljön az egyéni döntés, az ügyfélelégedettség kora, hiszen a más területeken már megszokott, szembetűnő haladást szeretnénk látni itt is. A szabályozónak is mindenképp lépnie kell, ugyanis a jelenlegi folyamatok nem fenntarthatóak. Ráadásul a mostanra kialakult gyakorlatok ellentmondanak az egészségügyi szolgáltatáshoz való hozzáférés alapvető állampolgári jogainak.

A holland példa:

• A holland egészségügyi rendszer a magán és közfinanszírozott szolgáltatások keverékére épül.
• A népegészségügyi szolgáltatásokat központi adóból finanszírozzák, így biztosított az univerzális hozzáférés.
• Világos és tiszta célkitűzés: hozzáférés javítása, minőség- és hatékonyságnövelés, mindez szabad verseny biztosítása révén
• A lakosságnak kötelező biztosítást kötnie, a biztosítók pedig kötelesek minden hozzájuk jelentkezőt elfogadni, azonos feltételek mellett.
• Az új rendszerben nagy hangsúlyt helyeztek az egészségért vállalt egyéni felelősségre és az ellátás piacorientált modelljére, amely a versenyen és a szabad választáson alapul, ugyanakkor garantálja a szolidaritást a szegényeknek nyújtott támogatással.
• A biztosítók a nyújtott ellátás minősége és a díjak alapján versenyeznek az ügyfelekért. Az egészségbiztosítási piac terén az új rendszer dinamikus helyzetet és heves küzdelmet teremtett a biztosítók között a díjak tekintetében.
• A biztosítóknak alapcsomagot kell nyújtani minden jelentkező számára, kortól és egészségi állapottól függetlenül. Az alapcsomagot az állam határozza meg és valamennyi biztosított számára azonos. Az alapcsomagot rendszeresen tesztelik és módosítják a hatásosság, a költséghatékonyság és a kollektív finanszírozás szükségének kritériumai szerint.
• Minden 18 éven felüli biztosított személy névleges díjat fizet. A névleges díj szerepe az, hogy ösztönözze a biztosítók közötti versengést és a biztosítottak költségtudatosságát.
• A munkaadó minden munkavállaló után kötelező jövedelemfüggő biztosítási járulékot fizet, mely az Egészségbiztosítási Alapba kerül. A 18 éven aluli gyermekek névleges biztosítási díjait az állam fizeti be az Egészségbiztosítási Alapba. Az alacsony jövedelműek támogatásban részesülnek az államtól speciális adózáson keresztül.
• A szolgáltatás igénybevételekor fizetett közvetlen (out-of-pocket) térítés terén Hollandia a legalacsonyabbak között van az OECD országok közül.
• Alapellátási rendszer: minden beteg bejelentkezik egy háziorvoshoz, akik kapuőri szerepet töltenek be, arányaiban nagyon kevésszer történik csak beutalás, a panaszok nagy részét a háziorvos látja el. A háziorvosok tekintélyes időt töltenek el a betegekkel, és a kommunikációs jártasságok szerves részét képezik az orvostudományi oktatásnak. Részben ez is magyarázza az igen alacsony vényfelírási arányt Hollandiában, mivel a személyes konzultációk révén lehetőség van a panaszokat kiváltó lehetséges okok mélyebb kielemzésére, és nem csupán gyógyszerfelírás történik célzottan a panaszok megszüntetésére.
• A kórházak többsége non-profit magánjellegű, civil, karitatív szervezetek, egyházi alapítványok tulajdonában van. A kisebb, helyi kórházak nagy része nem fenntartható, színvonalban sem tudják garantálni az elvárható szintet.
• 2005-ben a kórházak DBC (Diagnose Behandel Combinatie – diagnózis kezelés kombinációk) fizetési rendszerre álltak át. A DRG-től (diagnosis related groups, magyarul homogén betegségcsoportok – HBCS). eltérően a DBC nem az elbocsátás diagnózisán alapul, hanem a kórházon belül történő epizodikus nyilvántartásba vételen, így a kódolási eljárás az ellátási folyamat kezdetén indul el, a beteg első vizitje során. A kezelés alatt az összes igénybe vett kórházi szolgáltatást feljegyzik. A kódolási eljárás az ellátás folyamatának lezárulásával végződik.